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本文发于社科院社会政策室经亿欧大健康供行2019iyiou

发布时间:2019-05-14 17:14:12

【编者按】所谓“介护”,是综合“身体照护”和“家务服务”的双重概念,包括身体清洁、协助饮食起居以及家务服务等。本文详细介绍了日本养老“介护保险”制度,还针对政策引入中强化“社会福利法人”产生的问题进行探讨。

本文发于社科院社会政策室;经亿欧大健康,供行业人士参考。

一、日本养老“介护保险”制度的基本情况

日本自1970年进入老龄社会以来,高龄人口迅猛增长。2010年日本65岁以上人口占总人口的23%,预计2050年这一比例将达到36%。日本是世界上较早进入老龄化的国家之一,也是养老制度和老年护理比较健全的国家。日本的公共老年福利政策始于1963年,以老年福利法的出台为标志,经过近半个世纪的发展,日本的老年护理服务政策已经从选择型向普惠型发展,老年护理服务的供给也从行政措施式[1] 向契约合同式过渡。实现这一转变的标志是2000年日本老人介护保险法的实施。

1、“介护保险”的内涵

所谓“介护”,是一个比较生僻的概念,在现有的概念中并没有特别对应的中文词汇。台湾通常将“介护”翻译为“长期照护”。在日语词汇中,“介护”是综合“身体照护”和“家务服务”的双重概念,可视为介于“照顾”与“护理”之间的工作,包括身体清洁、协助饮食起居以及家务服务等。而“介护保险”就是通过保险运作的方式,将为老年人口提供的生活服务常规化的一种强制性的制度安排。与年金制从经济上提供必要的经费、以保障老年人的生活水平的目标不同,“介护保险”的目标是通过相应的生活服务以保障老年人的生活质量。因此,“介护保险”更多与护理和生活照顾相联系。

2、“介护保险”筹资

日本“介护保险”制度将居住在日本的4O岁以上者纳为筹资对象,其中65岁以上为被保险者,4O-65岁为第二被保险者。按规定,享受介护保险服务必须等到65岁成为被保险者以后。但是,对于参加介护保险但不满65岁的第二被保险者,如患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病,可以享受介护保险服务。

介护保险筹资主要包含两部分,一部分是国家税收支付50%,其中中央政府支付25%,省政府支付12.5%;督道府县政府支付12.5%。另外50%由个人支付,其中65岁以上的人口支付保险费的20%:其中直接从养老金抵扣90%(90%*20%);对于没有养老金的老人,要向地方政府缴纳10%的保险费(10%*20%)。对于40岁至64岁的老人,直接从个人的社会保险金中抽离出来作为长期介护保险的基金来使用(30%)。

整个保险金是各个市町根据自身的经济财源制定的;如果市町税源较充实,可以提高介护保险金的水平,提高税收所占的比例。目前日本介护保险的特别之处就在于缴费上采取“税收+保险金”的形式,以此来保证介护保险财源的稳定。保险制度的根本目的是希望保证65岁以上的人能够得到保险的服务。从缴费机制上看,大部分的缴费时直接从养老金或社会保险中抵扣的,因此不直接涉及收费,除了10%的低收入人口需要直接缴费。

3、服务的利用者

首先,介绍一下享受介护保险服务的资格标准、申请程序和服务内容。

(1)谁有资格享受介护保险服务

首先,提出申请的资格。按规定, 享受介护保险服务必须等到65岁成为被保险者以后才可以提出申请。但是, 对于参加介护保险但不满65岁的第二被保险者, 如患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病, 可以享受介护保险服务。

其次,享受服务的条件是需要满足享受介护保险服务的等级划分条件。

介护保险级别由低到高可分为三种,即自立、需要援助与需要护理。其中,需要援助分为需要援助1和需要援助2二个子级别。需要护理分为需要护理1、需要护理2、 需要护理3、需要护理4和需要护理5五个子级别。自立级别的老年人不能得到护理保险服务。需要援助级别的老年人可以接受上门服务和日间服务等,但不能接受设施介护服务。需要护理级别的老年人根据自身程度的不同接受不同的服务项目。

(2)服务的申请程序

被保险人要向市町村提出书面申请,市町村在听取主治医生意见的基础上,派遣调查员前往老人家中调查健康状况。将调查结果递交由保健、医疗、福利等方面专家组成的介护认定审查委员会,依照国家的标准进行判定。30个工作日内将判定意见和介护等级以书面形式通过市町村转告申请人。

申请人得到介护保险的认定后,有一名专业的介护管理员(care manager)来帮助申请人制定一份符合认定的介护等级、也适合本人健康状况和要求的介乎服务计划。将此计划交有关机构实施。介护计划实施半年后,再进行一次健康调查和重新评估,根据健康状况的改善(或恶化程度),调整介护等级,制定新的介护计划。

(3)介护保险服务的内容和形式

介护保险服务内容大致可以主要划分为两种服务类型: 一是居家服务,二是机构(设施)服务。居家服务主要指日间照顾、日间看护、日间洗浴、日间康复与居家医疗管理指导等服务项目。机构服务主要指介护老人福利型设施、介护老人保健型设施与介护疗养医疗型设施。

4、服务的提供者

在日本提供护理服务的机构主要由地方公共团体、社会福利团体、医疗机构、民间企业和福利NPO等组成。从提供服务场所和服务的性质来看,又可以分为社区介护服务机构和机构介护服务机构。我们考察了不同类型的组织,这些组织中有的提供专项服务、有的提供综合性服务,有的直接提供介护保险规定的服务,有的则提供传统的老人康体娱乐活动为主,提供部分介护保险相关服务。

我们这里重点介绍这些机构有特色的服务,有助于我们全面理解日本护理服务体系及介护保险所带来的影响。

(1)以预防为主的社区护理服务体系的构建

福利NPO(NPO法人):居家服务的提供者

我们参观了位于东京都杉并区名为SAZANKA的老人照料NPO

a、组织发展历史

该组织做老人介护服务的工作已经有17年了,在介护保险制度产生之前就成立了。刚开始,是以家庭妇女为会员的会员制的自愿组织,主要是对上年纪的老年人提供生活帮助,特别是一些行动不便的老人提供帮助。

2000年有了护理保险制度以后,要求这样的自愿互助组织必须成为独立法人,成立事务所,才能从事护理保险的相关业务。由于他们从事为老人服务多年),很多老人也愿意继续从他们这里购买服务,于是借于2000年成立了事务所。目前,该组织主要提供住宅服务。

b、机构运作

工作人员分为正式和非正式两种,正式的员工有5人,每周一至周五上班,每天工作个小时;非正式的工作人员大概有40人左右(家政人员,不包括事务性的人员)。

接受服务的人员:83个老人,65岁以上的老人才有接受服务的资格,83人中:岁的人;岁的20人左右;岁的30人左右;岁的30人左右。岁是服务利用多的。

顾客的招揽。该机构开始是会员制,有一些老的客户;二是从care manager(中介)那里得到一些介绍,这个来源多。三是机构站进行宣传;四是其他组织的介绍,包括些生活俱乐部、生活协会。

政府对组织的支持,非盈利性的养老护理机构,还可以得到所在地政府的日常运作费用的资助,可以用于人员开支、设施维护、公用经费等支出。而盈利性的养老机构没有政府资助。如但杉并区政府为该组织提供200万日元10年的无利息贷款,明年还清贷款。

c、护理保险对组织业务的影响

护理保险制度给NPO带来的好处:1,非营利法人工作人员是有稳定的收入,但和营利性的公司相比,他们的工资还是比较低的,比刚毕业的大学生工资还低一点。2,制度实施之前,几乎没怎么利用钟点工,现在可以使用钟点工。

板桥区老人保健福利中心:公立老人服务机构

板桥区老人保健与福利中心于1991年4月开始投入使用,它的设施设备在全国也是少有的,它是政府机构之一。

中心的主要特征是不同专业的人员协同工作:目前工作人员有83人(正式职员有71人,返聘的7人,非正式工作人员5人)。板桥区的主要服务内容是由医师会主办的,统筹了医院、疗养院、护理主任等资源,加强了不同部门的联系。

主要业务:防止虐待、介护用品租售、日托服务。

板桥区总人口有519,283人,65岁以上的人口110,613人, 其中认定需要介护的人员19218人,认定率为17.4%。在板桥区,目前有91395名老年人还没申请或享受护理服务。对于这9万余人而言,需要确认他们的生活自理能力的高低情况。从今年开始,板桥区采取的措施是,递送生活自理能力调查问卷(重点是预测是否有痴呆发生)。

问卷主要从老人身体和智力两个方面来考察老人的健康状况和自理能力。调查结束后,对调查问卷的结果进行分析,将被调查老人分为健康和自理能力下降两类人群,分别寄送不同的宣传材料。

今年邮寄调查问卷的返答率是60%,其中20%的人生活自理能力不高。针对这20%的人,如果不采取措施的话,他们可能很快会成为需要使用护理服务的人。现在,板桥区老人保健与福利中心工作重点之一是维持、提升这部分人的自理能力。

a、对于被怀疑生活自理能力下降、还没有接受护理保险认定的并有可能成为需要援助或需要护理的高龄老人,按照“特定高龄者”尽早发现和及早处理则远,进行包括掌握本人身体状况、日间服务、上门访问等多项活动。

b、对于生活自理能力没有出现低下的高龄老人,按照“一般高龄者”的方针,维持和增强其生活机能。即以全体65岁以上的高龄者为对象,进行普及健康知识,预防疾病等宣传活动。

中野区公开老人信息及时发现需要帮助的老人

中野区总人口31万人,其中老人6万余人,老龄化率为20.1%。70岁以上的单身家庭老人1.77万人,占单身家庭的60%(老人单身的重要原因是子女家庭住房面积小,老人往往不与子女一起住)。每年的死亡老年人人数约2400人(未满65岁的1608人),其中孤独死175人。如果能够加强独居老人与邻居的联系,及时发现老人的需求,早介入,不但可以减少对护理服务的需求,还可以预防孤独死。中野区从2011年起开展了社区邻里互助活动。

活动的主要内容是在社区层面倡导相互支援,共同发现需要帮助的独居老人。居民如果发现需要帮助的独居老人,可以报警或者报告给地区福利资源中心。相关部门会派人去访问,然后确定老人需要的帮助,尽量提高独居老人的社会参与,维持他们的身体健康。

但是,面临的的问题是社区的组织和个人对这些老年人住在什么地方不清楚,特别是像中野区这样人口密度大的地区更难掌握。但是,地方行政当局对这一情况是熟悉的,因为每个住在中野区的人都要在区政府进行登记。虽然,政府部门掌握着详细的信息,但是由于保护个人隐私的相关法律制度的限制,又不能轻易将这些信息传达给普通居民。

从2011年开始,中野区政府决定将部分老年人的信息公开。信息公开的对象主要是70岁以上的单身老人,75岁以上的夫妇家庭;有残疾老人的家庭信息。公开的内容包括老人的姓名、住所、年龄、性别及其他老人希望公开的事项。信息每年更新一次。

信息公开的对象是社区组织(町会、自治会)。区政府将名单公布给社区的组织主要有二个用途,一方面在巡逻的时候,重点留意这些人,发现这些人有异常情况,可以及时向有关部门通报;另一方面,社区组织一些公共活动时,可以访问并邀请他们参加,也可以发现是否有异常情况发生。这两面的工作社区日常也在做,只是现在对这些独居或高龄老人的关照多一点,并不会增加町会的负担。如果町会发现问题则转介给地区相关部门。

国立市社会福祉协议会:公办民营

国立市福利会馆国立市福利协议会运营,是由国立市政府建造的公共设施,地下一层地上四层,其中一层是本事务所的办公所在,还有老年人才中心(帮助老年人找工作的机构)的办公地点,二层至四层是老年活动场所。

协议会是非营利组织社会福祉法人。本协议会与国立市政府签约来管理福利会馆的设施设备,本协议会的工作人员负责管理设备和提供其他老年服务,不是公务员。这些社会福祉协议会是各自独立的,与本级政府之间也是独立的,但会相互交流、商议和合作,共同推进社会福利事业。

本事务所有正式员工23人,长期非正式员工30人,短期员工100人(包括看护人员)。本社会福祉法人有3个事务所。

本协议会的服务内容:

a、支持俱乐部的活动,本福利会馆内有一些俱乐部在活动,如健康体操、故乡沙龙、怀旧歌曲沙龙,“和”老人福利中心、健康空间、交友空间等等,还在10分钟车程的地方租了一块农地,让老人种,叫做“安心农园”。这方面主要是为健康的老人提供服务,希望大家都有健康的生活方式。

b、看护保险的工作:①承担起Care Manager的工作,本组织内有Care Manager;②派遣家政工(helper station);③日间照料。本会馆内有专门针对看护保险对象的日间照料服务,这部分有从看护保险中出的专项的投入,有专门的车接送)

c、承担起区域综合性支援中心服务窗口的职能。区域综合新支援中心是对于老年人的支援服务,任何关于老年人的问题都可以办理,包括看护保险的审核等等。每个市都有一个中心,几个服务窗口。国立市的中心在市役所,另有3个窗口,本协议会是其中一个。

d、地域福利权利拥护事业。在看护保险实施之后,大部分针对失能老人的服务都需要与被看护者签合同,但有一些失智老人无法签合同,本事务所负责帮助这些老人与看护单位签约,也可以负责被看护者账户的管理。

老人社区护理服务平台的搭建有很强的公办民营的色彩,即由政府机构提供经营场所,民间机构特别是社会福利法人来进行营运。政府和民间形成一种公私的伙伴关系。

我们可以看到,在介护保险实施以前,日本的老人社区服务就已经有一定的基础,介护保险作为一项新的业务往往嵌入在之前的组织机构中。

(2)服务内容多样化的老年人护理机构

该院的经营者是社会福利法人鸠足津福祉会。这家福利设施服务对象为为老年人和残疾人两种。一共有6层建筑。残疾人住在2楼,老年人住在楼。针对老年人的服务有两种,一种是长期住宿的有130人,短期住宿的是15人。

总的员工大约有100人,5个管理人员,2个介护管理员(care manager),有3个社会福利师,4个护士,1个医生。

护理方式主要采用小单元的护理模式,即将一个楼层的老人分成若干个较小的单元,以小组的形式开展活动,为其提供照料,不同的区域都有活动和就餐的场所。通常10个老人一个小组,5个职员照顾一个小组的老人,24个小时的不间断陪伴,每天个人,5个人轮班工作。小单元护理更能为老人提供个性化照料,让老人感受到家庭生活的温暖,比较温馨舒适,同时是保护了个人的隐私。不好的地方是有的老人在自己的房间,而看护者却在另外的房间,不能及时的看到老人发生的状况。

进入机构的条件:1、介护保险一级以上;2、登记在衫并区的人;3、费用每个月支付,不需要一次性支付。

进入机构的程序:在考虑接收那些老人时,首要考虑老人失能的严重程度和是否有人照护。首先是区政府相关机构评估是否有资格享受介护保险;第二是养老院自己评估。养老院中有专门的审查委员会,每个月专门的审查委员会开例会,有护师、康复师、介护管理员、院长以及社区第三者参加。哪些人能进入机构,所有信息全部公开。

入住机构的费用:在这住院的费用在万元之间,根据每个人的养老金水平不同而不同。养老金多的人要多缴费,但是提供的服务是一样的。常住的130人中,费用在15万元档次的有60个;10万的35个;6万的35个。可见,收入高、收费也高的老人所占的比重较大。

爱媛县大洲喜多特别养护老人事务组合

该事物组合是由爱媛县大州市和内子町政府共同成立的。事务组合共有四个养护中心,我们访问的是位于内子町的一个。这个中心是于1992年成立的,是一个集居家养老服务和机构养老服务于一体的综合性的养老服务机构。

科室的划分:事务室、看护职员室、介护职员室、调理室、日间照顾设施、自费老人院、居家护理支援事务所。全院的职工56个人,一半是公务人员、一半是合同工(5年),2名由町政府派来的临时工。

中心经费与业绩,由于是政府直接经营和管理的,政府每年给与一定的补助,也有一部分来自护理保险和老人收费。

中心开展的老人护理服务有,特别老人护理(长期住院,定员50名)、老人短期护理(定员20名)、老人日间照顾(定员25名)、自费老人照顾(定员30名)、居家护理支援事务所。

谁有资格入住该院由审查委员会来决定。在老人院中就有一个审查委员会,由院内和院外人士共同组成。不是按照申请的先后次序决定,而是按照需要的紧急程度来判定谁有资格享受。为了避免因判定资格而引起的争议,中心往往不将审查结果公开,结果确定后直接与老人及其家属联系。工作人员通常会遵守也有自己的职业道德规范,保证资格审查的公正性。

东京都健康长寿医院

由于老龄化的加剧,医院资源也越来越紧张。在日本,通常只有发病的急性期或者手术期间才住院,病情缓解后则转出医院,住进养老保健设施或者是疗养机构或者回家接受护理。医院会积极帮助老人做好出院计划,老人可以根据自己的身心健康状况及本人的需求选择申请不同的护理方式。东京都老人健康长寿医院的医护人员为我们介绍了该院的出院援助系统。

东京都健康长寿医院已经有136年的历史,现在医院有579张床位。因病住院而不能及时出院回家的老人住院病人的20%左右。这些病人主要有四种类型:一是长期卧床不起的老人;二是患传染病的老人;三是患痴呆症、自我控制能力差的人;四是由于在医院院采用新药、新技术治疗而使得医疗成本高的患者,转院也会有困难。此外,从患者的家庭情况来看,没有经济能力、没有关键人物,病人转院也会出现困难。

对于不断增加的老年病人而言,医院尽量将住院的平均时间控制在17天左右。17天必须决定老人出院后去哪里的问题。将这部分人送到哪里,这是让医院烦恼的事情之一,由这是医院出院部门要解决的事情。

医院设有帮助老人做出院护理计划的相谈室。相谈室有2个护士,提供回家治疗的相关咨询。医院还有8名社会工作者,协助做相关的工作。医院的出院援助工作的大致流程是:

a、入院第三天开始做全面的身体检查。确定老人的自理能力、制定出院的初步计划

b、入院的第10天,再次确认初诊的问题,与主治医生和护士一起商量对策。确定出院的去向,然后填写出院申请书(退院依赖书)

c、然后,根据之前了解的情况,与患者家属一起商定出院支援计划书。内容包括需要的帮助,转到什么样的养老或医疗机构,用什么样的保险等。

具体的措施需要与转入地的医疗机构或者事务所相关人员商量,这时与要与介护管理员进行协商,也要听取家属的意见。

5、服务的规划组织者

在介护保险实施以前,行政机关既是服务的提供者,又是服务的监督者。2000年介护保险开始实施以后,政府改变了从前主导的角色,政府减少直接提供服务,更集中于制定相应的法律法规、行业标准、进行监管。日本养老护理机构相关立法主要有《社会福祉法》、《老人福祉法》、《老人保健法》等。相关的行业标准主要有:《指定介护老人福祉设施人员、设备以及运营标准》、《特别养老机构的设施与运营基本标准》、《介护老人保健机构人员、设施与设备以及运营标准》、《指定介护疗养型医疗机构人员、设备以及运营标准》。

从中央与地方关系来看,日本的介护保险制度,以县以下地方政府(市、町、村)组成的联合体作为实施主体,中央政府和都、道、府、县政府承担出资,但是不参与“介护保险”制度的具体实施。所以各地的服务提供的做法很不一样,有很大的灵活性。

另一方面,2005年介护保险制度改革后,成立了社区照顾支援中心,中心承担了部分介护服务的计划、协调和一部分指导监督的功能,扮演中立的第三方的角色。社区照顾支援中心一般由福利人士、保健师、照顾管理员组成。这样,进一步将政府从直接提供服务供给的职能上剥离出来, 更有利于其行使政策制定、 监督和调控的职能, 更有利于其在各不同群体的利益调整方面发挥作用。

二、介护保险现存的问题

目前日本的养老介护制度也存在一些问题,值得我们警戒和反思的。这里分别从利用者、提供者、介护理念以及财政压力方面透视这些问题。

1、贫富阶层间利用者的不公平加剧

从行政措施改为契约型后在利用者个人的选择自由增强的同时个人的经济负担也开始加重。由于新制度中明确的规定按服务总量的一定比率(10%)来承担费用。对于高收入者来说是减少了负担,而对于低收入者却是增加了负担。 贫困阶层的许多人被排挤在制度之外,无法接受正式的服务或者不得不选择比应享受等级更低的服务。

部分老人可能得不到服务。利用介护保险服务的前提是要提出申请。那些独居或痴呆老人,他们或者不知申请的渠道,或者没有提出申请的能力,那么他们很可能得不到服务。

另外介护保险规定,对于非独居的老人,家政服务中的内容(洗衣、做饭、打扫房间、买东西)不能一起享受。老人对此项规定有怨言,因为有些老人确实需要这些服务。比如代买东西,非独居生活不能自理老人的子女白天不在家的话,但又需要买东西的话,但只好等子女回来再买。家政工这个时候也可以提供有偿代买服务,但不在保险范畴之内。

2、政策引入中缺乏“家庭视角”带来的问题

在传统社会中,家庭是照护老人的基本单位。日本的社会保险是在家庭功能逐渐弱化的过程中引入的,其目的是想弥补家庭养老功能的缺失。但是介护保险引入10年后,日本的学者发现,家庭功能在这个过程中并没有得到强化,反而弱化了。大部分老人在老年时期都是独立生活的,特别是随着老年人寿命越来越长,女性老年人独居的比例越来越高,日本社会目前孤独死的比例是非常高的。

1997年朝日以中日家庭养老的观念进行对比,中国人认同家庭养老的比率为92%,而日本仅为42%。所以有学者认为,日本现代社会中,实现年金比维系家庭的伦理观念更难(李光廷)。下表是日本文部省作的调查,在年轻一代中,与老年同住的愿望随着年龄的增长越来越低。

3、政策引入中强化“社会福利法人”产生的问题

“社团福利法人”是日本社会保险得以运行的基石。他们是真正的介护保险的执行者。日本介护保险强调“福利服务社会化”,所以依托的主要主体就是社团法人。这些社团法人,原来都是以“盈利”为目的的私营企业。日本启动介护保险体系以后,大部分有资格的从事老年照护行业的企业都被政府纳入到保险体系之内。

名义上,这些社团法人变为非盈利性的机构。但实际上,他们还是有有一些自由的选择空间进行盈利型运作的,比如在执行介护保险政策中,社团法人在服务区域上更加倾向于大都市地区,因为这样的地区老年人的需求比较旺盛;在服务项目选择上,他们倾向于“日间照护”,这是比设施养老更盈利的项目;在接受服务的老人选择上,因为政策规定,老人需要自负10%的费用,所以他们倾向于接纳养老金较高的老人进入机构。

正是由于有这样的驱动力,所以实际上,社团法人提供的服务是不能满足社会需求的,特别是低收入的老年人,没有给付能力,所以经常被排斥在介护服务的范畴之外。这个问题是目前介护保险面临的严重的结构性问题,日本的介护保险从初将重点着重于“社团法人”,着力培养起一批社团法人,政府不希望这些社团法人倒掉,所以未来的政策导向上将始终以“社团法人”为主导,提供社会化的养老服务为方向。这样的话,“家庭”在社会化服务的养老体系中将始终处于边缘地位。

其次,工作人员专业性及服务质量也有可能下降。由于营利化,为了降低服务成本许多机构采用了雇佣非正式员工和减少服务人员的方式,导致雇佣情况的恶化,专业水准的降低,同时也致使服务质量大大降低。以上门家政服务为例,以前每次家政服务个小时,现在时间缩短了,钟点工以小时计费,一次家政服务时间为分钟。每个老人享受服务的内容减少了。而且服务人员与老人之间成为一种纯粹的买卖关系,缺少感情上的交流。

再次,利润刺激下提供者的不正当行为。营利化加速中的另外一个严峻事实是营利化助长了服务提供者的不正当经营行为,在社区照顾服务中包括谎报服务时间次数,使用无资格的服务人员,违反人员配置标准等的滋生。

4、未来财政的高负荷风险

随着日本社会老龄化的加深,日本人口中需要介护的老年人比例越来越高。从1994年的256万增长到485万,增长了将近一倍。相对应的,日本介护保险支出从2000年的3.6万亿日元激增到2012年的7.7万亿日元,十年内介护保险支出增长了2.3倍。但是近几年,日本的经济景气指数并不高,所以日本政府近两年希望通过增加消费税的方式来弥补老年长期照护的缺口。介护保险目前在全世界也都是处于尝试性阶段,日本社会走的比较靠前,这种社会化的养老保险方式确实需要有一个强有力的政府财政支撑才能实现,日本社会未来10年内将面临更加严峻的财政压力。

三、关于日本介护保险的一些反思

“介护保险”是实行老龄化照护的一种途径,但不是的途径,日本采用这种保险制度是一种有意义的探索。前文我们提到日本介护保险有其不得不选择的历史背景。(全民免费的医疗制度带来巨大的医疗赤字,政府不得不利用新的保险制度来堵这个缺口)。我们国家到底能从日本的介护保险制度中汲取哪些有意义的经验呢?

1、建立成熟的社会保险制度,保障各个阶层人群的生活水平

日本在实施介护保险之前,就已经实现了全民社会保险,这是介护保险能够顺利开展的一个重要条件。我们国家老人的照护主要还是依靠个人和家庭,其实在不久之前,农民的医疗风险还是由个人和家庭承担,农民的养老还主要靠家庭的接济。换句话说,中国的市场化,实际上是把这些风险主要交给了市场。所以才出现了90年代的看病贵、看病难的问题,等死的问题。现在随着农民工的大量外出,农民的养老一方面要靠农业劳动的收入,另一方面要靠孩子的转移支付汇款。中国的社会现实与日本的社会还处于明显的不同阶段,的不同就在于中国整体的社会保险发展水平过低。而低保制度主要针对的是弱势人口,特别是老弱病残的人口,并不是一种普惠的社会保障制度。

2、建立公平的筹资和支付制度,保证不同阶层人群能够均等受益

在现实社会中,社会成员由于自身的或社会的原因,其能力、收人、负担、风险各不相同,社会保障制度的设计,到底是要保障这不同情况国民平等享受保障待遇的权利,还是要维持社会保险制度本身的效率,多缴多得,少缴少得。这本身是两种截然不同的制度设计的思路。日本“介护保险”制度建设,显然选择的是前一种思路,这是与日本经济社会发展的阶段特点相联系的。战后日本经济的高速发展,使之成为全世界第二大经济体,国力的强盛和国民的富有,使其绝大多数国民早已经摆脱当初基本生活水平的追求目标,共同富裕和生活保障是绝大多数国民的愿望,也是政府治理国家的出发点。而现实社会中,由于长期市场经济的作用,贫富差距的扩大。使国民的愿望和政府的追求面临挑战。因此,在“介护保险”制度设计和建设中,政府选择的是保障不同能力、收人、负担、风险的国民平等享受保障待遇的权利的思路。

从上述有关日本“介护保险”金交纳情况的介绍中我们了解到,收人水平老年人交纳的“介护保险”金比收人水平老年人高出三倍,说明日本在制度设计时就已赋予它明确的向低收人人群倾斜的再分配功能。这种功能的发挥,显然有利于社会的和谐稳定以及国民平等权利目标的实现。

与日本相比较,中国的经济发展起步晚、水平低。但是近2O多年的改革开放政策,使中国赢得了为世界各国羡慕的高速发展。市场机制的引入,一方面唤醒了潜藏的发展动力,但另一方面也造成了贫富严重分化的局面。财政部2003年的一份报告称:中国贫富分化加剧,主要表现为:一是以基尼系数反映的居民收入总体性差距逐年拉大,2011年基尼系数将突破5.5,已经超过国际公认的承受线。二是城乡居民收入差距不断扩大,1990年城乡居民收入之比为1:2.2,2011年城乡居民收入之比为1:3.13。三是地区间差距扩大。2000年,东部地区人均收入是西部的2.26倍.的省与的省差距超过3倍。

在这种背景,社会保障制度也出现了严重的不公平问题,,就是城乡社会保障的差距,目前大部分中国农村地区人口才刚刚纳入新型农村养老保障,享受的养老津贴(200元),与城市退休老年人的福利水平差距甚大。第二,我国的养老保险制度,某些制度设计环节还强化了不同经济状况人群的收入差别。例如,城镇企业职工基本养老保险制度规定的个人账户,按照个人缴费基准的相同比例建立。

因为个人缴费基准是按个人收入水平核定的,因此,收入高者缴费基准就高,养老金中个人账户部分的数额就高;反之,则都低。另外,在历年的养老保险金调整中,大部分城市都是比例增长养老金待遇,这样,养老金基数高的人增长的速度明显比养老金低的人要高,这也无形中拉大了不同养老保险制度下老人的福利水平。

3、医疗与福利的分离,降低医疗体系的负担

前文我们提过,日本建立长期照护保险除了社会的压力之外,的动力就是要降低政府的财政压力,降低财政负担的医疗支出成本。1963年日本建立老年人福利制度,对低收入老年人提供免费收容和照顾,其他老年人入住机构养老的费用需部分或全部自理。

20世纪70年代日本医疗保险对60岁以上老年人免费,但不属低保对象的老年人在机构养老的费用却需部分自理,造成当时医院中滞留了大量不愿出院的老年人,“社会性入院”造成医疗费的剧增,1982年老年人保健法规定老年人医疗中自付的比例,并开始设立日间照护、短期收容和老年人保健设施,提供医疗与护理一体化的照顾,费用由医疗保险支付。

90年代后受泡沫经济的影响,虽经过1989年和1997年两次提高消费税,但无法从根本上弥补老年人医疗保险中的赤字,90年代中后期随着老龄化问题日益严重,残障老年人日增,2000年65岁以上人口达2 200万人,相当6人中有1位老年人,预计到2025年约达3 300万人,相当于4人中有1位老年人。

家庭护理能力的衰弱,加上持续经济不景气,长期护理费用的赤字已无法单纯通过增税和提高保险费来维持,只有将长期照顾制度从社会福利转变为社会保险,动用更多的社会资源,通过市场调节来解决老年人长期照顾的难题。1997年12月日本通过“介护保险法”,2000年4月开始实施。

我们国家自80年代实行市场化改革,政府将一些社会福利领域的服务推向市场,由家庭自身承担福利成本。所以90年代后期,农村出现了大量看病贵、看病难的问题。我们国家在福利领域走过的路与日本是相反的,日本社会20世纪70年代是经济发展的黄金期,实行福利国家制度,实行全民保险。

现在日本政府财政压力大,是希望市场和社会能重新承担起部分的,降低政府在福利领域的负担和压力。我们国家正处在十字路口上,一方面,需要完善社会福利制度,提高整体国民的社会福利待遇,扭转市场化时期遗留下来的问题,社会服务在很大程度上是一种盈利性很低的活动,单独以来市场必然造成福利服务供给低下。

因此目前政府需要将一些社会服务和福利重新由政府承担起来。但同时,“矫枉过正”也是有问题的,众所周知,“福利”存在刚性,一旦供给就很难再取消,目前北欧国家和日本实际上都面临着这样的问题,一方面整个国家的经济发展迟缓,另一方面福利制度带来的财政支持连年增加,如何调整这样的问题并没有很好的解决方案。我们国家在这方面必须接受这样的教训。比如在养老服务体系的建设上,可以由市场和社会(社区)承担的,政府要给予支持制度上和经济上的支持,孵化社会组织,提高社会自身服务供给能力。

四、对我国老年护理事业发展的启示

根据2010年第六次人口普查的结果显示,我国65岁及以上人口占总人口的8.87%。预计到2050年,中国65岁以上的老年人口将达到26%。中国的老年人护理体系将面临严重考验。中国目前占主导地位的护理模式还是以家庭为主要的资金和服务提供者,辅之以市场化的护理服务的供给。中国的老人护理服务供给是二元化的。应对中国日益严峻的老龄化形势,呼唤新的护理服务模式的出现,这需要作出系统的规划。从日本护理供给服务体系我们可以得到以下几点启示:

1、制定科学合理的服务需求评估标准和服务标准

日本介护保险制度得以顺利运行的重要前提就是由一套严格、科学的服务需求评估体系。目前由于我国老年长期护理分级标准体系不完善,很多养老机构护理分级没有依据,护理内容比较单一,对心理与精神健康关注很少。

由于缺少法律法规的强制约束和评估标准的规范操作程序,政府资源配置的不足或缺失,众多养老机构在收住服务对象时更多地运用市场法则和市场定位,并拒绝痴呆老人入住导致大量需要机构养老服务的老人因患有痴呆或支付能力不足不能入住;另一方面却是许多高收入但身体健康的自理老人占据了大量床位,使得我国的养老机构养老服务出现了一种与社会福利和社会公益法则悖行的现象。

人口老龄化的加速使我国生活不能自理的老年人数量也在迅速增加,如何科学地制定老年长期护理分级标准,提供相应的护理服务,如何合理配置护理资源等,成为我国护理保障中的一个重要课题因此我国应该尽快建立科学的护理分级评估体系。

2、建立以居家养老为主的护理服务模式

日本介护保险制度核心还是要鼓励居家养老。随着,我国的老龄化速度加剧,老年人的数量巨大,国家和个人的经济条件都不能提供足够的专门养老设施供所有失能老人使用,绝大多数老人将仍然在家中养老,即居家养老。由于居家养老可以不使用专门的场地和设施,并且许多家庭的家庭成员或保姆经培训后能够进行一定程度的非专业家庭护理,即不需要依赖医嘱的生活护理,因此节约大笔资金和人力资源。目前我国社区卫生服务站和社区服务站已基本建立,具备建立支持居家养老资源中心的条件。因此,可以借鉴日本的居家养老模式并且使其成为我国的主要养老模式。

3、以社区为依托、整合社区资源,构建预防型社区护理服务体系

2006年,日本政府对护理保险制度进行了修订,开始积极谋求向重视“预防疾病”的体系转换,大力推行即使不利用护理保险服务,也可以健康和充实的生活的策略。为此,设立“地区综合援助中心”,开展切实有效的预防保健活动。同时,不同组织开展各种发现存在照料风险老人的活动。从而构建起了以预防为重点的社区护理服务体系。

我们现在社区中既有来自民政部门的社区服务站,也有来自卫生部门的卫生服务站,如何将这些资源进行整合,提供包括老年人疾病预防、健康促进、日间照料、上门服务等多方面连续性的服务,帮助老人能够在社区、在家庭中进行养老,这也是我们应当学些借鉴的地方。

4、制定政策,鼓励社会力量包括非营利组织和营利组织参与护理服务的供给

在日本很多的NGO和营利组织都参与到社区服务特别是居家服务的供给中来。这样的服务领域不需要很大的场地,也不需要购进很多的设施、设备,进入门槛比较低。当前,我们在提倡社会服务社会化和政府购买养老服务的时候,应当制定更有力的政策,让更多的社会组织(特别是非营利组织)能够参与到社区老年人护理服务的供给中来。

虽然,机构养老不是我们所鼓励发展的方向。但是,仍然有一部分老年人不能居家养老,需要在机构中得到照料。但是,随着我国老龄化的加剧,公立的养老机构已经不能满足老年人的需求,因此,需要鼓励社会力量加入机构养老中来。现在,与公办养老院相比较,民办养老院往往集中在低端养老服务领域,而且供给的动力不足。造成这样现象的重要问题是,民办养老院的自身的运营成本偏高,资金来源缺乏。政府补贴不仅可以解决老人入住困难,减轻机构的运作负担以及提高护理人员待遇和素质。我们可以借鉴日本养老机构的经验,入住老人根据老年人的收入情况,自己缴纳部分费用,政府补贴给民办养老机构部分费用,以保证机构有相对充足的经费改善硬件设施以及提高员工服务素质。

此外,在推动老年护理服务走向社会化和市场化的过程中,政府的作用至关重要,政府关键角色是要制定好相应的法律法规和行业标准,并以之为基础对服务提供者进行监管。

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